Riconciliazione Terapeutica: La deprescrizione una necessità di Evidence Based Medicine

di Marzia Mensurati

Secondo l’ultimo rapporto ISTAT, al primo gennaio 2017, gli individui over-65 anni superano i 13,5 milioni, rappresentando il 22,3% della popolazione. Nel 2045-2050 in Italia si assisterà ad un vero e proprio picco di invecchiamento, con una quota di ultrasessantacinquenni vicina al 34%. Diventa dunque prioritario per i Servizi Sanitari improntare i principi assistenziali sulla corretta gestione della terapia nel paziente in età avanzata e di conseguenza modificare gli approcci alla terapia, potenziando tutta una serie di azioni che garantiscano la ‘continuità ospedale-territorio’, la sicurezza delle cure e l’outcome di salute.

L’appropriatezza prescrittiva farmacologica, nel contesto dato, rappresenta uno degli elementi fondamentali a supporto dell’efficacia del processo assistenziale. L’appropriatezza farmacologica impatta sull’occorrenza di reazioni avverse (ADR), sul numero delle ospedalizzazioni, oltre ad avere una relazione lineare con la morbilità e la mortalità.

La rivalutazione periodica dei trattamenti in corso e la semplificazione terapeutica sono attività ben codificate e dettagliate nella Raccomandazione n. 17 del Ministero della Salute, volta a garantire in via prioritaria la corretta impostazione terapeutica nei cambi di setting assistenziale, limitando l’occorrenza di ‘possibili’ errori di terapia e/o il verificarsi di ADR dovute all’interazione fra farmaci o al non corretto regime terapeutico. Tale raccomandazione è allo stato attuale ancora poco considerata nei processi assistenziali Real Life: il sistema è concentrato a garantire il meglio e la costante rivalutazione delle terapie nel senso di un maggior utilizzo ‘dell’innovazione’, più che a riconsiderare le terapie nell’ottica della necessità reale ‘dell’individuo’. Ecco quindi che processi di medicina difensiva e ridondanza diagnostica e terapeutica caratterizzano l’attività sanitaria più della disposizione della riconciliazione terapeutica (vedi anche SPELS ACADEMY Anno 1, numero 6, Marzo-Aprile 2018).

Processi di ‘Ricognizione e Riconciliazione della terapia farmacologica (RRF)’ rappresentano processi formali che permettono, in modo chiaro e completo, di rilevare e conoscere la terapia farmacologica seguita assieme ad altre informazioni relative al paziente e consentono al medico prescrittore di valutare con attenzione se proseguirla, variarla o interromperla in toto o in parte.

In sostanza è opportuno riflettere che nell’attuale contesto assistenziale, le linee guida sono di riferimento per l’indicazione ad iniziare una terapia, ma non individuano quando è conveniente interromperla. Le linee guida indicano comportamenti corretti in ‘un mondo selezionato e teorico’ molto diverso da quello Real life, dove la popolazione è anziana e la situazione di multimorbilità rappresenta la totalità dei casi da trattare. Per quanto detto, il contesto di ‘riferimento’ è del tutto insufficiente a garantire la corretta gestione delle politerapie che quindi rappresentano un ‘esperimento empirico’ affrontato dal medico curante, in assenza di indicazioni codificate. Dati di letteratura mostrano che più di 8 farmaci hanno effetti negativi in termini di occorrenza di ADR, oltre ad essere un carico gestionale insostenibile per il paziente. È necessario che il sistema trovi le giuste risposte alle dinamiche mutevoli del ‘bisogno di salute’ in modo proattivo ed in applicazione dei criteri di Evidence Based Medicine.

I Beers Criteria sono criteri espliciti utilizzabili per identificare i farmaci potenzialmente inappropriati, specie nel paziente anziano. Sono fra gli strumenti tecnici che orientano e aiutano il medico nella scelta dei farmaci da prescrivere. Tali strumenti non devono essere considerati un limite alla libertà prescrittiva del singolo professionista, ma un supporto tecnico al processo di contestualizzazione degli indirizzi terapeutici al bisogno del singolo paziente nel setting di riferimento assistenziale. Tali criteri includono elenchi di classi di farmaci a potenziale rischio di effetti indesiderati suddivisi in cinque liste, di cui si allega un estratto per una rapida consultazione.

1. Farmaci potenzialmente inappropriati
2. Farmaci potenzialmente inappropriati solo in determinate condizioni cliniche
3. Farmaci che devono essere usati con estrema cautela nell’anziano
4. Combinazioni di farmaci associate a interazioni potenzialmente gravi, da evitare nell’anziano
5. Farmaci che dovrebbero essere evitati o usati a dosaggio ridotto nell’insufficienza renale.

Si riporta oltre ai criteri di Beers, la presenza di altri strumenti tecnici di deprescrizione fra cui si annoverano i criteri START and STOP, che saranno oggetto di successiva trattazione. Come strumento tecnico operativo per i medici, tali criteri sono stati utilizzati per definire alcuni algoritmi che codificano gli atteggiamenti deprescrittivi in sintesi, consultabili per una semplificata applicazione sul sito www.deprescribing.org.

In conclusione, si ritiene che la centralità dell’argomento e la funzionalità dello stesso al raggiungimento dell’outcome di salute, oltre alla crescente disponibilità di sudi e strumenti tecnici codificati e validati, determinerà nel breve periodo una rivoluzione del pensiero, tanto che principi di deprescrizione saranno annoverati nelle linee guida insieme alle indicazioni di opportunità al trattamento.