Perdere i denti senza r…impianti

Facciamo Progressi!

di Giovanbattista Mollicone

Nel museo Archeology and Ethnology dell’Università di Harvard, negli Stati Uniti, è conservato il primo vero reperto implantologico di cui la civiltà moderna possieda prova, costituito da una mandibola umana in cui sono state impiantate tre conchiglie. Scoperto dal Professor Bobbio dell’Università di San Paolo in Brasile , il reperto risale all’epoca dei Maya (900 d.C), e testimonia come la tecnica implantologica, insieme a tante altre innovazioni, fosse già affermata in questa civiltà. L’importanza e l’eccezionalità del ritrovamento sta nella lavorazione delle conchiglie, opportunamente scelte e sagomate, e dallo studio radiografico del reperto, che indica chiari segni di un’avvenuta osteointegrazione, a dimostrazione che si è di fronte ad un intervento eseguito in vita e non di un ornamento post-mortem (Fig. 1).

Si deve attendere l’inizio del XIX secolo per avere testimonianza del primo impianto metallico, completamente realizzato in oro, che consisteva di una struttura a tre parti, inserite separatamente all’interno dell’osso, con un sistema abbastanza elaborato (6). Il termine implantologia nasce nel 1856 con Younger, che la definì come un intervento che permette di costruire un alveolo in un mascellare, sia in una zona dove già ne esisteva un altro chiusosi nel tempo, sia in una nuova area che mai aveva ospitato un dente. I primi impianti in porcellana, a forma di radice piena, furono realizzati a partire dal 1891 con Hillicher (7). Il primo autore a parlare di impianti sommersi fu Greenfield nel 1909 (8): la tecnica prevedeva l’inserzione nell’alveolo residuo di una griglia di platino iridiato, con la sua successiva chiusura (concetto innovativo ripreso più tardi dalla scuola svedese di Goteborg). Altri tentativi di realizzare impianti in materiali alloplastici si ebbero nel 1931 con Fhlor che realizzò un impianto in resina con geometria a vite, utilizzando, in modo innovativo, l’uso del maschiatore nella preparazione del sito impiantare. E’ però nel 1939, con l’impianto a vite piena di Strock (8), realizzata interamente in acciaio, che inizia l’era che ha condotto alla moderna implantologia. Gli anni successivi, dalle opere di questi ammirevoli pionieri, si susseguirono numerose modifiche e perfezionamenti, come la realizzazione, nel 1941 da parte di Formiggini, della prima vite cava in acciaio o, sulla base di questo modello, l’deazione di Chercheve nel 1962, di un impianto endosseo in vitallio a doppia elica, costituito di una lega biocompatibile di cromo e cobalto (9). Negli stessi anni Muratori  ideò una spirale cava in titanio con due pilastri verticali, progettando inoltre un sistema implantare per creste ossee particolarmente sottili, definito impianto intermedio, introducendo infine  il concetto di vite di fissaggio per la protesi (10-13). Al di là dei successivi sviluppi  e di alcune innovazioni apportate da diversi Ricercatori, come lo sviluppo degli impianti a lama di Linkow e di quelli ad ago di Scialom (14,16), e l’introduzione dei sistemi iuxtaossei e di altri metodi oggi completamente abbandonati,  a dominare  quegli anni fu la controversia tra i sostenitori delle viti piene e quelli delle viti cave.

In un panorama così ampio di metodiche, materiali e tecniche, si rendeva necessario fare ordine dei diversi sistemi adottati. Nasce nel 1975 la prima classificazione italiana degli impianti alloplastici in metallo ad opera di De Michelis, Modica e Barlotta (6) che suddivisero gli impianti in: iuxtaossei (totali o parziali), iuxta-endossei,  endossei (a spirale, cava, piena, mista, a lama, ad ago, ad ansa). La Consensus Conference del 1988 tra il National Institute Dental Research (NIDR), il National Institutes of Health (NIH), l’Office of Medical Applications of Research (OMAR) e la Food and Drug Administration (FDA), ha elaborato una classificazione dei sistemi implantari suddividendoli in: – impianti endossei: a vite, a lama; – impianti subperiostei: completi, unilaterali, circonferenziali; – impianti transossei: a graffetta, a perno singolo, ad ago; – impianti intramucosi; – impianti endodontici; – sostituti d’osso (Fig. 2).

Attualmente gli impianti più utilizzati sono a quelli a vite, autofilettante (gradita da molti) e non filettata, con la tecnica chirurgica che prevede l’avvitamento dell’impianto nella struttura ossea preparata. Con questo procedimento si garantisce un grado idoneo di stabilità primaria, fondamentale in questo tipo di tecnica.

Nello sviluppo e nella ricerca sicuramente la scuola italiana e quella svedese sono quelle che maggiormente hanno contribuito alla formazione della moderna implantologia. Il concetto di “osteointegrazione” fù introdotto per primo dal Professor Per-Ingvar Bränemark della famosa scuola di Goteborg, che attraverso anni di studio e molteplici esperimenti, definì l’osteointegrazione come un processo grazie al quale si ottiene e si mantiene nell’osso una fissazione rigida, clinicamente asintomatica, di materiale alloplastico durante il carico funzionale , contrastando rigide e distorte convinzioni del momento secondo cui l’impianto orale doveva inglobarsi solo nei tessuti molli (osteofibrointegrazione). Successivi studi e microfotografie istologiche confermarono la tesi sostenuta da Bränemark, verificando come l’osteointegrazione sia un processo di integrazione del materiale con il tessuto osseo vitale circostante senza interposizione di tessuti molli, anche se  non può in nessun caso essere definita come una peculiarità comune a tutti gli impianti, né è verosimile che si verifichi in modo analogo in ogni singolo caso (19-24). Altri ricercatori resero poi noti i principi fondamentali da rispettare onde poter garantire un’efficace osteointegrazione: biocompatibilità, forma, condizioni di superficie dell’impianto, stato del sito impiantare, tecnica chirurgica di inserimento, condizioni di carico applicate successivamente (25). La ricerca continua ancora, soprattutto da parte delle Aziende, che propongono costantemente materiali nuovi, modificati, con caratteristiche particolari e con nuovi trattamenti di superficie allo scopo di aumentare l’osteointegrazione, la tenuta e la durata dell’impianto stesso. Una buona percentuale di insuccessi in implantologia è legata essenzialmente a 2 problematiche: la possibilità di contaminazione batterica, che si traduce in una perimplantite con probabile perdita dell’impianto (27) e la frattura della vite di collegamento in caso di impianto bifasico, che di differenzia dal monobasico dove impianto e moncone protesico sono un unico elemento.  Recentemente sono state proposte alcune innovazioni al fine di migliorare i risultati estetici e funzionali delle riabilitazioni protesiche su impianti, come l’utilizzo di un componente intermedio avvitato all’impianto, pilastro protesico, e ancora l’utilizzo di componenti che prevedono la cementazione della riabilitazione protesica, per finire con la recente introduzione di pilastri protesici individuali in lega di titanio.