La decirconcisione

di Sergio Cicia

La domanda per la ricostruzione chirurgica o non chirurgica del prepuzio dopo la circoncisione, la cosiddetta ‘decirconcisione’, è usualmente associata alla persecuzione del popolo ebraico. Tale associazione è documentata dai tempi dell’Antico Testamento fino ai periodi più oscuri del nostro secolo.

Da alcuni autori la procedura di ricostruire la perdita o la mancanza del prepuzio è stata chiamata decirconcisione (Celso) o postioplastica (Dieffenbach). Poiché questi termini erano parimenti usati per la stessa tecnica operatoria non c’è una definizione uniforme per essi. Essi sono, quindi, più o meno intercambiabili.

Il primo segno d’evidenza della decirconcisione tra gli ebrei si trova in un passaggio del Vecchio Testamento:

Essi costruirono una palestra in Gerusalemme secondo le usanze dei pagani e cancellarono i segni della circoncisione (sibi preputia fecerunt) e si allontanarono dalla santa alleanza; si unirono alle nazioni pagane e si vendettero per fare il male. (Primo libro dei Maccabei 1, 14-15)

Questo passaggio fu scritto durante il regno di Antioco IV (168 a.C.), quando l’ellenizzazione della Palestina e, quindi, l’oppressione della religione e cultura ebraica raggiunsero un primo culmine. Le idee ellenistiche guadagnavano popolarità ed era, per esempio, normale esibire il corpo nudo nelle gare atletiche o ai bagni pubblici. Gli ebrei erano costretti a nascondere i loro genitali o a ricostruire il loro prepuzio per non essere perseguitati e per migliorare la loro posizione sociale ed economica. Questa situazione culminò in una legge di Antioco che prescriveva la sentenza di morte per l’atto della circoncisione (Primo libro dei Maccabei 1, 60-64).

La ricostruzione del prepuzio veniva eseguita sia operativamente sia con l’utilizzazione del cosiddetto Pondus Judaeus. Entrambi i metodi si avvantaggiavano dell’uso, tra gli ebrei di quel tempo, di una circoncisione simbolica, la milah. In questo intervento solo la parte distale del prepuzio veniva rimossa, lasciando un corto prepuzio che copriva parzialmente il glande. Il Pondus Judaeus era uno speciale peso fatto di bronzo, rame e cuoio che veniva fissato a questo prepuzio rudimentale e lo stirava in basso. Quando veniva applicato per un lungo periodo il prepuzio si allungava e copriva totalmente il glande come desiderato. Tale congegno può essere, quindi, considerato un antico espansore tissutale, tenendo presente che metodi similari di decirconcisione sono ancora usati nei nostri giorni. Sfortunatamente non esiste nessuna descrizione o illustrazione di questo peso.

La vittoriosa rivolta degli ebrei contro Antioco IV nel 141 a.C. portò all’instaurazione in Giudea del regno dei Maccabei, rendendo non necessaria la decirconcisione per il periodo seguente.

Più tardi, nel 63 a.C., i Romani conquistarono la Palestina e, congiuntamente alla diffusione del Cristianesimo, apparve nuovamente il desiderio di nascondere lo stato di circonciso. Ovviamente molti ebrei che si convertirono alla religione cristiana si sottoposero alla decirconcisione per enfatizzare la rottura con la loro vecchia religione e per essere pienamente accettati dalle comunità cristiane.

L’apostolo Paolo condannò tale pratica:

Qualcuno è stato chiamato quando era circonciso? Non lo nasconda! È stato chiamato quando non era ancora circonciso? Non si faccia circoncidere! La circoncisione non conta nulla, e la non circoncisione non conta nulla; conta invece l’osservanza dei comandamenti di Dio. Ciascuno rimanga nella condizione in cui era quando fu chiamato. (Prima lettera ai Corinzi 7, 18-20)

La tolleranza dei Romani verso la circoncisione tra gli ebrei finì con l’imperatore ellenofilo Adriano, che fu proclamato imperatore nel 117 d.C. e che nuovamente promulgò una legge proibendo la circoncisione. Nel Talmud si riporta che durante il suo regno molti circoncisi si fecero decirconcidere per ovvie ragioni. Questa pratica fu rifiutata dagli ebrei ortodossi e quindi, in seguito, quando la legge contro la circoncisione fu di nuovo abbandonata, essi introdussero la circoncisione radicale per la comunità giudaica, la cosiddetta periah. Questa lasciava il glande totalmente scoperto e rendeva quasi impossibili i metodi summenzionati per la ricostruzione del prepuzio.

Nella terminologia greca, una persona che si sottoponeva alle procedure di allungamento del prepuzio era detta epispastikòs, ‘l’allungato’ (da epispasmòs = tirare). Similmente, i romani lo chiamavano recutitio, non differenziando nel termine se ciò fosse stato fatto chirurgicamente o no.

La decirconcisione è anche menzionata da poeti romani del primo secolo. Petronio (morto nel 66 d.C.) nella Cena di Trimalcione dalla sua opera Saturae, ci parla di uno schiavo che aveva due difetti senza i quali sarebbe stato senza prezzo: era decirconciso e russava: recutitus est et stertit.

In uno dei suoi epigrammi (Epigrammaton, Libri 7:30) Marco Valerio Marziale (38/41-100 d.C.) descrive una prostituta romana di nome Caelia. Ella non fu mai soddisfatta da un romano, ma preferiva far l’amore con i Porzi, i Germani, i Daci, i Cilici, i Cappadoci, gli Egiziani e gli Indiani. Questa lista si continua con il passo: «Né tu eviti gli inguini dei Giudei circoncisi (recutitorum inguina Judaeorum)». Marziale menziona anche il Pondus Judaeus e da di esso una breve descrizione. (Epigrammaton, Libri /:35).

La prima descrizione dettagliata di una procedura operatoria per la decirconcisione ci viene data dallo scrittore medico romano Aulo Cornelio Celso (25 a.C. – 50 d.C.). Il suo lavoro enciclopedico De medicina libri octo fu scritto durante il regno di Tiberio (14-37 d.C.). Questo può essere valutato come il più importante documento scritto nella prima storia della medicina e non fu contestato fino a che le innovazioni scientifiche del Rinascimento posero le basi della medicina moderna. Nel De medicina (7:25:1) Celso differenziò tra due metodi di ricostruzione del prepuzio che lui chiamò ‘decirconcisione’.

La prima procedura era raccomandata principalmente per i bambini o per colore con un prepuzio congenitamente corto. La pelle del pene veniva incisa circolarmente alla base e, dopo mobilizzazione, stirata sul glande. Una legatura alla punta preveniva il ritorno alla posizione originale. In tal modo veniva ricostruito un prepuzio fisiologico a doppio strato, ed il deficit cutaneo prossimale veniva riepitelizzato nel corso del processo di riepitelizzazione.

Se il paziente era stato circonciso secondo le tradizioni di certe razze (qui quarundam gentium more circumcisus est), soprattutto la milah ebraica, Celso suggerì il secondo metodo. Veniva eseguita un’incisione coronale e la pelle del pene veniva mobilizzata lungo l’intera lunghezza del pene fino alla radice. La pelle veniva così stirata sopra il glande e la retrazione veniva impedita per mezzo di un bendaggio fissato sul pene dal pube al glande. Sul glande si otteneva così un singolo strato di cute e le adesioni venivano prevenute con l’applicazione di medicazioni e pasta indurente. Per evitare le erezioni durante il periodo di guarigione, Celso consigliava una dieta rigida.

Le indicazioni per l’intervento di decirconcisione erano da lui stesso definite per decoris causa cioè per ragioni estetiche senza nessuna necessità medica.

Celso non ha descritto i possibili rischi e complicanze del suo metodo. È molto improbabile che non abbia avuto esperienza di severe infezioni della ferita eseguendo questo tipo di chirurgia genitale e non conoscendo i principi dell’asepsi. Inoltre, ambedue i metodi comportano un rischio significativo di fallimento postoperatorio come lo stesso Dieffenbach puntualizza nel suo commento sull’opera di Celso.

Se il nuovo prepuzio non viene permanentemente ristretto alla punta la retrazione cicatriziale può retrarre nuovamente indietro la cute lasciando il glande scoperto di nuovo. Un semplice bendaggio potrebbe non essere sufficiente a prevenire questo effetto fino alla guarigione completa della ferita.

Da Galeno a Dieffenbach

Una revisione completa della letteratura medica riguardante la decirconcisione si trova nel famoso Zeis Index del 1863, una storia dettagliata della chirurgia plastica, scritto da Eduard Zeis di Dresda, chirurgo e storico. Fu egli che introdusse anche il termine chirurgia plastica (Plasticsche Chirurgie) nella terminologia medica con il primo testo su questo argomento nel 1838. Qui di seguito sono riportate le tappe più importanti e rilevanti nella storia della decirconcisione.

Claudio Galeno (131-200 d.C.) un altro grande autore della medicina antica dopo Celso, riportò il metodo di questi senza modifiche.

Lo stesso deve dirsi della descrizione di Paolo Aegineta: Ad tegendam glandem colis si nuda est (metà del settimo secolo). Egli afferma che al suo tempo non c’è quasi più necessita della decirconcisione e che, pertanto, veniva praticata raramente.

Questa convinzione viene confermata da molti chirurghi del Rinascimento. Gabriele Falloppio (1523-1562) commenta nel seguente modo la decirconcisione: «Posso testimoniare che non ho mai operato ne ho trovato qualcuno così stupido da voler soffrire questa tortura».

Fabrizio d’Acquapendente (1537-1619) la definì ‘non necessaria e opinabile giacché veniva solamente eseguita per migliorare l’apparenza e questa è una parte che non viene esposta’.

Solo il secondo metodo di Celso viene considerato da Ambroise Paré (1510/17-1590), che fu il primo a suggerire l’inserimento di un catetere (tubo) nell’uretra distale per permettere il normale passaggio delle urine durante il periodo di guarigione postoperatorio. Nel capitolo XXXI del The Workes of the famous Chirurgion Ambrose Parey si parla della decirconcisione ‘Of the too short a Prapuce, and of such as have bin circumcised’.

Il fondatore della moderna chirurgia plastica, Johann Friederich Dieffenbach (1795-1847, Berlino) dedicò un intero capitolo in entrambi i suoi testi di chirurgia, del 1829 e 1845, al problema di come ricostruire il prepuzio. Lui chiamò quest’intervento ‘postioplastica’. Dopo aver ricapitolato i metodi di Celso, ha proposto miglioramenti tecnici per prevenire gli insuccessi postoperatori. Nel primo metodo di Celso, per esempio, egli suggerì un restringimento distale del nuovo prepuzio per evitare la retrazione sul glande. Questo metodo poteva essere fatto con l’escissione di un triangolo di cute o fissando un clamp metallico alla punta del prepuzio.

Dieffenbach citò le indicazioni di Celso per la postioplastica come ‘lussuria, religione, vergogna o politica’. D’altro canto, egli affermò che è ‘una disgrazia per la professione medica’ eseguire la postioplastica con l’intenzione di ‘creare una verginità maschile, paragonabile alla ricostruzione chirurgica di una nuova imene nelle donne’.

Egli, inoltre, descrisse la chiusura del prepuzio diviso nell’ipospadia e la ricostruzione dello strato interno del prepuzio totalmente cicatrizzato dopo una balanite.

Lista degli Autori che hanno trattato la decirconcisione dal secondo secolo d.C. fino al XIX secolo

Claudio Galeno	131-200 d.C.	Methodus medendi; Lib XIX
St Epiphanius	IV secolo	De ponderibus et mensuris liber
Paolo Aegineta	VII secolo	Lib. VI; Ad tegendam glandem colis si nuda est
Gabriele Falloppio	1523-1562	De preputii brevitate corrigenda
Ambroise Paré	1510/17-1590	Opera chirurgica; De curtiore praeputio, deque Recutitis
Fabrizio di Acquapendente	1537-1619	De chirugicis operationibus; Ad tegendam colis glandem detectam
Johann von Jessen	1601	Institutiones chirurgicae; Sect. IV, Cap IV
Marco Aurelio Severino	1643	De efficaci Medicina; De Lypoderma
Thomas Bartholin	1672	De morbis biblicis Miscellanea medica; De praeputio adducendo
Jobus Ludolfus	1691	De praeputio rursus superinducendo
Pierre Dionis	1708	Cours d’opèrations de chirurgie; De l’opèration des recutiti
Gabriel Groddeck	1733	De Judaeis praeputium attrahentibus
Eduard Zeis	1838	Handbuch der Plastischen Chirurgie; Von der Posthioplastik
Johann Friederich Dieffenbach	1845	Die operative Chirurgie; Posthioplastice
Antoine-Joseph Jobert	1849	Traitè de chirurgie plastique; Autoplastic du prèpuce
Aristide Verneuil	1858	L’histoire de l’autoplastie
Jean Louis Petit	1873	Oeuvres complètes; Du paraphimosis

Decirconcisione durante l’era nazista

La persecuzione degli ebrei durante il regime nazista rendeva lo stato di essere circonciso un fatto pericoloso per la vita, non esistendo differenze se una persona aveva perso il prepuzio per motivi religiosi o a causa di una fimosi congenita o acquisita.

Ogni circonciso in quel tempo era in pericolo di essere denunciato, e quindi doveva nascondere i suoi genitali o essere decirconciso. Nessuna descrizione di una tecnica chirurgica può essere trovata nella letteratura medica ufficiale di quei tempi ma esistono molti report personali di pazienti sottoposti all’intervento e di dottori che eseguivano la decirconcisione. Un esempio è il lavoro di Tenenbaum, che conobbe parecchi di questi dottori ed esaminò alcuni dei pazienti trattati.

Dalle memorie di Jonas Turkow, un famoso attore di quel tempo, conosciamo la storia di suo nipote che fu decirconciso due volte senza successo. Egli sottolineò il fatto che parecchi ‘dottori ariani’ guadagnavano molto con questi interventi poiché chiedevano grandi somme di denaro per il trattamento.

Feriz eseguì parecchi interventi su pazienti circoncisi nell’Olanda occupata. Nella sua pubblicazione del 1962 non riportò complicanze, tutti i suoi pazienti furono soddisfatti del risultato postoperatorio e nessuno di loro richiese un ritorno alla condizione precedente dopo la fine della guerra.

Nel 1965, Tushnet descrisse tre procedure diverse per la ricostruzione del prepuzio in base all’età del paziente, alla quantità di cute rimanente e all’abilità del chirurgo. Questi fatti venivano investigati intervistando anche i pazienti e i chirurghi che rimanevano anonimi. Il primo e più crudele metodo consisteva nel tirare in avanti la cute del pene sul glande, scarificando le parti terminali del prepuzio ed evitando la retrazione suturandola producendo, così, una fimosi. Ciò comportava un alto grado di fallimenti poiché le suture erano spesso espulse e la cute si retraeva nella posizione precedente. Il secondo metodo era abbastanza simile al secondo metodo di Celso, risultando in un prepuzio con un solo strato. Il principale svantaggio di questo metodo era l’alto grado di infezioni. L’ultimo e più sofisticato metodo consisteva nell’usare un innesto cutaneo prelevato dall’area della cresta iliaca per confezionare il nuovo prepuzio.

Motivazioni per la ricostruzione del prepuzio nei nostri giorni

Durante gli ultimi 30 anni, un nuovo movimento per la ricostruzione del prepuzio – non originante da domande religiose, sociali o politiche – è emerso principalmente negli Stati Uniti. Con la circoncisione di routine stabilita in America, sempre più maschi adulti erano disturbati dal fatto che la forma del loro corpo era stata alterata alla nascita. La loro principale lagnanza è la perdita della funzione; il prepuzio non è visto solo come una parte di cute ma come un organo sensitivo e la circoncisione determina la mancanza di quest’organo. Altri sono più disturbati dall’apparenza del loro pene circonciso e vogliono riottenere lo stato naturale di glande coperto per l’interezza fisica ed emotiva e per un’immagine estetica del corpo. Una minoranza è, inoltre, irritata dall’immaginazione di essere stati mutilati durante l’infanzia senza aver avuto la libera scelta dello stato dei propri genitali. Un’alta percentuale di questi pazienti è molto risentita con i propri genitori, con i medici o con la cultura della circoncisione.

D’altra parte, questo sviluppo ha portato all’organizzazione di molti movimenti contro la circoncisione di routine in America. Il NOCIRC (National Organization of Circumcision Information Resource Centers) e il NOHARMM (National Organization to Halt the Abuse and Routine Mutilation of Males) sono stati fondati da ‘vittime della circoncisione’. Altri furono iniziati da medici e infermieri che non condividevano più la generale attitudine verso la circoncisione nei bambini: DOC (Doctors Opposing Circumcision) e Nurses for the Rights of the Child. Inoltre, NORM (National Organization of Restoring Man) fornisce informazioni, letteratura e materiale circa i metodi chirurgici e non chirurgici per la ricostruzione del prepuzio. Molte di queste organizzazioni si sono diffuse ad altri continenti e sono facilmente accessibili via Internet.

La prima pubblicazione sulla decirconcisione per motivi psicologici viene riportata da Penn nel 1963. Quest’articolo e gli altri che seguirono negli anni mancano di dettagliate informazioni sulle motivazioni del paziente e gli autori furono abbastanza criticati per eseguire tale intervento.

Nel 1981, Mohl presentò la prima analisi dettagliata degli aspetti psichiatrici in un gruppo di otto pazienti che volevano la ricostruzione del prepuzio. Egli descrisse molti disordini psicologici in questi pazienti come immagine del corpo esibizionistica e narcisistica, depressione e patologia dell’ego.

La decirconcisione è paragonata alla richiesta di mammoplastica additiva nelle donne e oggigiorno la comprensione delle motivazioni psicologiche della decirconcisione è aumentata e il problema è trattato più seriamente. Attualmente esso non è più un problema solo delle comunità omosessuali perché la maggioranza dei maschi che eseguono l’allungamento cutaneo è eterosessuale.