Tachicardia posturale nella SINDROME DI EHLERS DANLOS

La Tesi

di Beatrice Borsellino

Tra la fine del XIX secolo e la prima metà del XX, principalmente negli Stati Uniti, erano in voga i freak show, quegli spettacoli in cui si esibivano i cosiddetti ‘fenomeni da baraccone’, uomini e donne caratterizzati solitamente da un aspetto abnorme o inconsueto, come l’altezza eccessiva o la presenza di rare malformazioni fisiche tali da strabiliare gli spettatori durante le fiere. Da questi spettacoli, spesso itineranti, arrivavano le curiose descrizioni delle performances di incredibili contorsionisti come ‘Lady elastica’ o ‘L’Uomo di caucciù’, che altro non erano che soggetti affetti dalla sindrome di Ehlers-Danlos. Questa rara patologia genetica a carico del tessuto connettivo con caratteristiche ben precise è spesso definita come la ‘malattia dei contorsionisti’, e prende il nome da Edvar Ehlers, dermatologo danese, e Henri-Alexandre Danlos, dermatologo francese, che per primi, nel 1901, stilarono un elenco delle caratteristiche tipiche di questi pazienti ‘snodati’, benché già Ippocrate, nel 400 a.C., avesse descritto analoga patologia, narrando della ‘mollezza’ dei nomadi Sciti.

L’articolo che segue tratta di questa patologia in una estensione breve ma esaustiva, ed è estrapolata dalla tesi di laurea in Medicina e Chirurgia dal titolo Sindrome da tachicardia posturale (POTS) come espressione di disautonomia nella sindrome di Ehlers-Danlos, tipo ipermobile: danno o disregolazione neurovegetativa funzionale? discussa dalla giovane collega Beatrice Borsellino, laureata con il massimo dei voti presso l’Università di Roma ‘La Sapienza’, e che durante il corso di laurea è stata fellow presso il Cardiovascular Research Institute dell’Università di Cambridge (UK). Beatrice è attualmente specializzanda presso la Scuola di Specializzazione in Ematologia dell’Ospedale ‘Torrette’ di Ancona. Con il suo articolo, inauguriamo un nuovo progetto di SPELS Academy.

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TACHICARDIA POSTURALE nella SINDROME DI EHLERS DANLOS

Quale filo conduttore?

La sindrome di Ehlers-Danlos (EDS) comprende un gruppo eterogeneo di malattie ereditarie del tessuto connettivo, con multisistemiche e variabili manifestazioni cliniche che interessano principalmente: la pelle, i legamenti, le articolazioni, i vasi sanguigni e gli organi interni. Le manifestazioni cliniche che accomunano le patologie comprese in questo gruppo sono: ipermobilità articolare, iperestensibilità cutanea e fragilità generalizzata dei tessuti.¹

La maggior parte delle forme di EDS sono dovute a mutazioni in uno dei geni che codificano per il collagene fibrillare o per enzimi coinvolti nella biosintesi di questi tipi di collagene. Le proteine collageniche costituiscono una grande famiglia di proteine strutturali extracellulari della matrice, tra le quali il collagene fibrillare, che è composto principalmente dai tipi: I, II, III, V e XI. Questi ultimi formano strutture fibrillari che rendono resistenti la matrice extracellulare di essenzialmente tutti i tessuti e organi del corpo, e ne costituiscono la struttura. Esistono sei varianti di EDS, tra cui quella ipermobile, di cui non si è ancora individuato il gene coinvolto e la cui ereditarietà è autosomica dominante.

Le caratteristiche principali di queste patologie sono presenti in vari gradi in ogni sottotipo di EDS. In generale possiamo dire che gli elementi clinici rilevabili all’esame obiettivo sono principalmente cutaneo-mucosi, articolari e neuromuscolari.

Una delle caratteristiche principali è l’iperestensibilità della pelle, ovvero la pelle si tende facilmente ma ritorna rapidamente indietro dopo che è stata rilasciata. In passato si è tentato di trovare uno strumento semiquantitativo per la misura dell’elasticità cutanea, anche se, ad oggi, viene prevalentemente valutata a livello clinico.²

La pelle è spesso liscia e vellutata al tatto, sottile piuttosto che soffice, con reticolo venoso sottostante eccessivamente visibile, ma senza sclerosi. La pelle è fragile e si lacera facilmente anche per traumi minori, specialmente nelle aree più esposte, nelle quali sono visibili delle tipiche ampie sottili cicatrici atrofiche, spesso chiamate ‘cicatrici a carta di sigaretta’. La facile comparsa di lividi è comune, e si manifesta con la comparsa di ecchimosi ed ematomi spontanei che spesso ricorrono e possono portare a antiestetiche discromie della pelle, per l’effetto del deposito dell’emosiderina nelle aree esposte, come le gambe e le ginocchia. Vi è una tendenza al sanguinamento (per esempio conseguente lo spazzolamento dei denti) nonostante una coagulazione nella norma. Spesso si riscontrano pseudotumori molluscoidi (lesioni carnose nei punti di pressione) e sferoidi sottocutanei (piccoli noduli duri, simili a cisti).

Per quanto riguarda le mucose, spesso si evidenziano sclere e/o gengive blu, gengiviti croniche ed ipoplasia dei frenuli. La paradontopatia grave è da alcuni autori considerata caratteristica principale di un sottotipo a se stante, chiamato ‘sottotipo con parodontite’.

L’ipermobilità delle articolazioni è una delle caratteristiche principali della patologia e può diventare pericolosa nel tempo, portando a ripetitive sublussazioni, distorsioni e dolore articolare cronico, che è difficile da trattare e può portare a disabilità fisica, sociale e emozionale.

L’ipotonia muscolare, elemento frequente nell’EDS e probabilmente di origine congenita, può causare ritardo nello sviluppo motorio, problemi di deambulazione e lievi disturbi motori. Da questa possono derivare alcune anomalie ortopediche caratteristiche della EDS, quali: piede piatto flessibile, alluci, ginocchia e gomiti valghi, scoliosi di lieve entità, palato ogivale e plagiocefalia posturale anteriore. In quadri clinici avanzati, possiamo riscontrare un deficit di forza in vari distretti muscolari e/o ipotrofia muscolare. Sono inoltre possibili, seppur rare, contratture articolari di origine miogena, come camptodattilia e piede torto.

Per quanto riguarda i deficit neurologici, quello più rilevante è rappresentato dal deficit   propriocettivo. Inoltre vi sono una serie di manifestazioni cliniche dovute alla debolezza e fragilità generalizzata dei tessuti connettivi lassi. Frequentemente le donne affette da EDS possono avere complicazioni ostetriche e ginecologiche, come: insufficienza cervicale, rottura prematura delle membrane, perdite e lacerazioni vaginali. Inoltre i pazienti EDS possono avere complicazioni chirurgiche, come la deiscenza delle ferite, ernie incisionali, prolasso dei tessuti, ernie iatali o ombelicali. Sono state osservate complicazioni gastrointestinali e vascolari, come perforazioni del colon, emorragie spontanee, aneurismi e dissecazioni arteriose.^{3, 4}

La presenza di disautonomia nei pazienti EDS, sottotipo ipermobile, è stata studiata da diversi autori, che hanno dimostrato la presenza di una percentuale più elevata di pazienti con sindrome da tachicardia   posturale   ortostatica   (POTS)   tra   gli   EDS rispetto   ai   controlli, attraverso l’utilizzo di tecniche che permettessero di studiare i riflessi cardiovascolari, quali: Deep   Breathing test, la manovra di Valsalva, 30/15 Ratio, il Tilt Test e l’Handgrip test.

La POTS è una forma di intolleranza ortostatica, in cui la postura eretta porta ad un   eccessivo aumento della frequenza cardiaca e alla comparsa di sintomi invalidanti. Questa sindrome è caratterizzata da un incremento di frequenza cardiaca ≥ di 30 battiti per minuto che insorge entro 10 minuti dall’assunzione della posizione eretta o in seguito a tilt test, in assenza di ipotensione ortostatica.

Recenti studi hanno dimostrato che i pazienti con EDS tipo ipermobile  mostrano sintomi correlati all’intolleranza ortostatica e POTS, senza una chiara manifestazione di insufficienza autonomica, tranne che per rari casi. Si potrebbe ipotizzare che questa maggiore presenza di POTS in soggetti EDS ipermobile sia dovuto a una modificazione del tessuto connettivo, che caratterizza i vari sottotipi di EDS, che porta alla modificazione della compliance dei vasi. Un’altra causa potrebbe essere data dal decondizionamento fisico (perdita o riduzione degli adattamenti fisiologici, forza e massa muscolare, che avvengono quando si riduce o cessa l’attività fisica).⁵

 

Bibliografia

1. De Paepe A, Malfait F. The Ehlers-Danlos syndrome, a disorder with many faces. Clin Genet. 2012; 82(1): 1-1.
2. Grahame R. A method for measuring human skin elasticity in vivo with observations of the effects of age, sex and pregnancy. Clin Sci 1970; 39: 223-229).
3. Hermanns-Lê T, Piérard GE, Piérard-Franchimont C, et al. Gynecologic and obstetric impact of the ehlers-danlos syndrome : clues from scrutinizing dermal ultrastructural alterations. Gynecology 2014; ISSN 2052-6210.
4. Freeman RK, Swegle J, Sise MJ. The surgical complications of Ehlers-Danlos syndrome. Am Surg. 1996; 62(10): 869-73.

5. Celletti C, Camerota F, Castori M, Censi F, Gioffrè L, Calcagnini G, Strano S. Orthostatic Intolerance and Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome in Joint Hypermobility Syndrome/Ehlers-Danlos Syndrome, Hypermobility Type: Neurovegetative Dysregulation or Autonomic Failure?.Biomed Res Int. 2017; 2017:9161865.