Terapia del dolore, diritto sconosciuto in Italia: dati ed indicazioni per la pratica clinica
Farmacologia
di Marzia Mensurati
A rivelarlo un’indagine dell’associazione ‘Vivere Senza Dolore’: solo il 20% degli italiani è al corrente della normativa che regola le cure palliative.
Il 26% della popolazione italiana ha un dolore non oncologico che dura in media 7 anni. Il 43% ha un dolore grave e solo il 58% risulta essere trattato con analgesici. Il 53% dei pazienti trattati riceve un trattamento insufficiente a controllare la sintomatologia. Il dolore cronico rappresenta il 92% del dolore totale. Il dolore oncologico (presente nel 30-90% dei pazienti oncologici) è caratterizzato dalla ricorrenza di dolore episodico intenso (DEI o BTP), fenomeno che si presenta nel 65% dei pazienti (Libro Bianco sul Dolore Cronico, 2014; Andrew Davies, Cancer-related Breakthrough Pain, Oxford University Press, 2006).
I dati dimostrano che l’Italia ha una scarsa capacità di garantire la terapia del dolore nonostante la legge preveda la possibilità di applicare cure palliative, con un disposto normativo all’avanguardia: purtroppo gran parte dei cittadini le ignora e persino tra i medici la percentuale di chi conosce la materia è bassa. A questo si aggiunge un enorme divario tra Nord e Sud. È un profondo problema culturale.
Ad evidenziarlo, la forte diffidenza nell’impiego di oppiacei nel contesto internazionale. In Italia la spesa pro capite in quest’ambito è pari a 1,6 euro, contro i 5 della media europea e i ben 10 della Germania. A livello Nazionale si rileva uno scenario variegato con differenze rilevanti nell’impiego dei farmaci ‘antidolorifici’. Il Rapporto AIFA 2017, mostra al nord una maggiore prescrizione di oppiacei associata ad una più efficiente gestione della rete delle cure palliative, mentre al sud lo scarso utilizzo degli stessi appare associato sia ad una scarsa capacità di reclutamento al trattamento sia ad un inadeguato regime terapeutico che determina uno scarso controllo del dolore anche nei pazienti trattati. Al sud i dati mostrano un utilizzo elevatissimo di antinfiammatori non rilevato al nord. Tale dato trova riscontro nell’abitudine alla prescrizione di antinfiammatori anche per trattare il dolore di origine diversa, nel quale tali farmaci non trovano riscontro di Evidence Based Medicine. A tale atteggiamento prescrittivo, è evidente, non si associa l’outcome di salute atteso ma la frequente occorrenza di effetti avversi che andrebbe maggiormente tenuta in considerazione.
Per impostare la corretta terapia del dolore è fondamentale valutarne caratteristiche e manifestazioni. Principalmente si deve definire l’origine (nocicettiva meccanico-strutturale, nocicettiva infiammatoria, neuropatica) e l’intensità. L’intensità rappresenta un parametro fondamentale per una corretta valutazione del dolore ed è indispensabile per una scelta farmacologica appropriata. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stabilito una scala graduata di classificazione del dolore in base all’intensità. Vengono descritti tre livelli di intensità: Lieve: Grado I (da 1 a 3), Moderato: Grado II (da 4 a 6), Severo o Grave: Grado III (da 7 a 10).
Dal punto di vista dell’andamento temporale, il dolore può essere classificato in acuto e cronico. Il dolore acuto corrisponde ad un danno tessutale in atto, ha una durata limitata nel tempo e si accompagna a risposte neuroendocrine, emotive e comportamentali. Il dolore persistente è dovuto alla permanenza o alla ricorrenza dello stimolo nocivo per un periodo di tempo prolungato. Il dolore cronico, che per convenzione perdura oltre i 3 mesi, può non avere più connessioni con la causa iniziale, tanto che il dolore stesso diventa ‘malattia’. Si accompagna a scarse risposte neuroendocrine, ma ha importanti conseguenze comportamentali. Il dolore acuto, se non gestito correttamente, diventa dolore persistente ed in alcuni casi può evolvere in dolore cronico. È importante instaurare un trattamento antalgico tempestivo ed efficace per prevenire la cronicizzazione del dolore e dunque le conseguenze ad esso connesse.
Le scelte terapeutiche devono essere effettuate sulla base di una completa valutazione del dolore, del paziente e delle caratteristiche della patologia, prevedendo un intervento globale, protratto nel tempo, che fornisca una risposta terapeutica adeguata ed una minimizzazione dei rischi connessi alla terapia.
L’approccio moderno al trattamento del dolore prevede una terapia multimodale che permette di trattare il dolore in funzione delle sue diverse caratteristiche ed aspetti (origine, intensità e durata), associando più farmaci a più basse dosi, riducendo quindi, al tempo stesso, la possibilità di eventi avversi.
Da un punto di vista pratico è bene suddividere i due diversi scenari terapeutici – dolore oncologico e dolore non oncologico – che richiedono trattamenti diversi secondo le specifiche indicazione di EBM.
Nel dolore non oncologico i farmaci oppiacei non dovrebbero essere utilizzati. Gli stessi infatti non sono mai la prima scelta in tale terapia (Strategie di approccio diagnostico terapeutico al dolore cronico, AUSL BO, marzo 2014).
Il dolore oncologico è caratterizzato dal fatto che richiede due tipi di trattamento. Un trattamento di fondo, che prevede di solito l’indicazione di un oppiaceo (+ eventuali adiuvanti) ed un secondo tipo di trattamento, che prevede l’assunzione di farmaci oppiacei a rapido onset d’azione, per controllare i picchi dolorosi che caratterizzano la condizione oncologica.
La terapia del dolore è un diritto che deve essere correttamente declinato nella pratica clinica. I farmaci oppiacei a rapido onset d’azione devono essere utilizzati solo nel dolore oncologico quando il dolore di fondo è controllato. Ogni altra indicazione è off label. Il dolore cronico non oncologico richiede, nella massima parte dei casi, un trattamento diverso dall’utilizzo di oppioidi. L’uso di farmaci antiinfiammatori deve essere ristretto alle forme di dolore ad esso sensibili. In tutti i casi è opportuno il follow up della terapia prescritta al fine di garantire il controllo del dolore e la corretta gestione della terapia farmacologica.
